[Articulos individuales de la edicion de Intersecciones de Primavera 2020 se publican en este blog cada semana. La edicion completa puede ser encontrada en MCC’s website.]
La programación de salud del CCM ha tomado muchas formas en los últimos cien años, incluyendo: distribución de suministros médicos en la década de 1940 en Europa durante la guerra y en la reconstrucción de la posguerra, brindando personal a hospitales de salud mental en Estados Unidos durante la Segunda Guerra Mundial, construcción y gestión de clínicas y hospitales en todo el mundo de la década de 1940 hasta la de 1980, respuestas al VIH en las dos primeras décadas de este siglo, apoyo a proyectos de agua y saneamiento y respuestas durante la última década al trauma y violencia sexual. A lo largo de esta compleja historia, dos tensiones centrales y no resueltas han persistido en la programación de salud del CCM: la tensión entre la ayuda a corto plazo y el cambio a largo plazo y entre la gestión directa y la asociación.
¿Ayuda a corto plazo o cambio a largo plazo?
Las soluciones a corto, plazo, tales como brindar personal temporal a hospitales psiquiátricos en dificultades en EE.UU. como parte del programa de Servicio Público Civil (CPS por sus siglas en inglés), dieron paso a la investigación y defensa de cambios sistémicos y creación de nuevas instituciones como el Servicio Menonita de Salud Mental en EE.UU. y el Programa de Salud Mental en Canadá.
El CCM fue fundado en 1920 por Menonitas para proporcionar ayuda humanitaria a corto plazo a sus correligionarios en Europa. Durante la Segunda Guerra Mundial y sus secuelas, gran parte de la programación internacional del CCM se basó en un modelo de ayuda a corto plazo, incluso en salud, donde la atención se centró en enviar suministros y personal para atender las necesidades médicas inmediatas. Sin embargo, a principios de la década de 1940, cuando el CCM echó raíces en contextos más diversos, su enfoque de la salud comenzó a cambiar. Como Robert W. Geigley, trabajador del CCM, explicó en una evaluación de 1943 sobre los programas de salud en dificultades en Paraguay, “aquí no se puede suponer que la ayuda material [a corto plazo] traerá un resultado duradero. Salvas a un hombre de la sífilis y él muere de tuberculosis. Le curas de tuberculosis, y él regresa a la misma casa con la misma comida y dieta deficientes, y en seis meses vuelve a tener tuberculosis …. El enfoque de los problemas aquí debe ser muy diferente que en el caso de las áreas europeas … por lo tanto, [proponemos] un programa largo y de desarrollo lento, con la idea de comenzar desde abajo con proyectos amplios … buscando resultados solo durante un período de diez a veinte años”.
Este impulso hacia un impacto a más largo plazo en el trabajo de salud se puede ver en todos los programas del CCM desde la década de 1940 hasta la década de 1960. Las soluciones a corto plazo, tales como brindar personal temporal a hospitales psiquiátricos en dificultades en EE.UU. como parte del programa de Servicio Público Civil (CPS por sus siglas en inglés), dieron paso a la investigación y defensa de cambios sistémicos y creación de nuevas instituciones como el Servicio Menonita de Salud Mental en EE. UU. y el Programa de Salud Mental en Canadá. Del mismo modo, el personal clínico ubicado en hospitales no pertenecientes al CCM en todo el mundo rápidamente se dio cuenta de que si no se abordaban los sistemas fundamentales de atención médica y factores que conducían a la mala salud, sus esfuerzos solo tendrían un impacto superficial. Esta realización a su vez condujo a una oleada de construcción y administración de hospitales y clínicas en todo el mundo: solo en la década de 1950, esto incluyó la construcción y administración de clínicas en China, Haití, India, Indonesia, Corea del Sur, México, Paraguay, Filipinas, Taiwán, Uruguay y Estados Unidos. De manera similar, los programas de salud clínica que atendían necesidades urgentes, como el hospital administrado por el CCM en Grande-Riviere-du-Nord, Haití, frecuentemente dieron inicio a proyectos que atendieron necesidades a largo plazo como agua y saneamiento, educación, agricultura y reforestación.
Otra tension persistente en la programación de salud del CCM ha sido entre dejar que diversas organizaciones asociadas locales impulsen la programación y retener un control más centralizado.
Sin embargo, el CCM se ha mantenido comprometido a abordar las necesidades inmediatas en la programación de salud, lo que ha creado una tensión productiva con el deseo de apoyar el cambio a largo plazo. Por ejemplo, en Haití, el trabajo del CCM comenzó con intervenciones médicas a corto plazo en la década de 1950. Comenzó a alejarse de la medicina a corto plazo en la década de 1970 a favor de trabajar por un cambio sistémico a más largo plazo. Este cambio alcanzó su punto máximo a principios de la década de 2000, cuando el CCM se centró por completo en la incidencia de la salud e infraestructura básica de agua y saneamiento. Sin embargo, a fines de la década de 2010, el CCM había vuelto a un enfoque más equilibrado entre estos polos, con trabajo de incidencia y salud pública a largo plazo, así como apoyo directo para intervenciones que abordan la salud mental, violencia sexual y desnutrición infantil aguda.
Asociación: ¿administración directa o asociación?
Otra tensión persistente en la programación de salud del CCM ha sido entre dejar que diversas organización locales impulsen la programación y retener un control más centralizado. Esta tensión está estrechamente entrelazada con la tensión entre el impacto a largo plazo y resultados a corto plazo. Sin embargo, esta historia no es un camino simple desde el control directo hasta la asociación local. Incluso para 1944, el trabajo de salud del CCM en Paraguay incluyó juntar una persona aprendiz local con cada médico(a) del extranjero que el CCM envió a Paraguay, con la visión de que la persona aprendiz eventualmente se haría cargo del trabajo. De manera similar, cuando el CCM comenzó, por primera vez, su trabajo médico en diferentes países, casi siempre lo hizo trabajando a través de instituciones existentes, como el Hospital Albert Schweitzer en Haití, el Hospital Regional Cuauhtémoc en México o el Hospital General de Hebrón dirigido por la Iglesia Anglicana en Cisjordania controlada por Jordania. Sin embargo, con el tiempo, estas semillas de asociación crecieron para incluir más y más personal nacional, más organizaciones locales como asociadas y menos dependencia del personal y soluciones importadas. En la década de 1970, el CCM aceleró este paso de la programación implementada directamente hacia un modelo de programación de asociación.
Sin embargo, a pesar de sus claras ventajas, la dependencia de las asociaciones ha traído desafíos recurrentes y un deseo de contrarrestarlas con un control más directo, prioridades comunes y estándares uniformes. El apoyo inicial a los hospitales asociados en las décadas de 1940 y 1950 se movió rápidamente hacia la administración directa de hospitales cuando el personal del CCM se sintió frustrado por la falta de control, diferentes estándares de calidad y fallas de los asociados para alinearse completamente con los valores del CCM. Sin embargo, en los años setenta y ochenta, muchos de estos hospitales administrados directamente fueron entregados a asociados y personal locales, ya que el CCM enfatizó una vez más la propiedad local. Al mismo tiempo, aunque confiaba cada vez más en los asociados y personal local para implementar la programación de salud, el CCM mostró una creciente voluntad de establecer prioridades y estándares centrales del programa. Por ejemplo, si bien la iniciativa del CCM Generations en Riesgo de VIH en la primera década de este siglo fue implementada por asociados, estableció una dirección más centralizada, priorización de enfoques y estándares mínimos de atención igual que décadas pasadas.
Encontrando el equilibrio
Durante el siglo pasado de la programación de salud, el énfasis relativo dentro de estos dos conjuntos de tensiones ha cambiado constantemente con el tiempo y entre lugares. Esta historia no es una evolución clara de malo a bueno, o incluso de un modelo de trabajo a otro. Más bien, representa: una evolución lenta y en gran medida descentralizada del enfoque del CCM para la programación de salud que intenta responder a los diversos contextos donde trabaja el CCM, el tire y encoje de varias partes interesadas y la acumulación gradual de experiencia y sabiduría.
Paul Shetler Fast es coordinador de salud del CCM, con sede en Goshen, Indiana.
Packard, Randall M. A History of Global Health: lnterventions into the Uves of Other Peoples. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2016.
Rosen, George. A History of Public Health. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2015.
Tema sobre agua, saneamiento e higiene. Intersecciones: Teoría y práctica trimestral del CCM. 1/7 (invierno de 2019). Disponible en: https//mcc.org/media/resources/8506.
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