[Articulos Individuales de la edicion de Intersecciones de Invierno del 2019 se publican en este blog cada semana. La edicion completa puede ser encontrada en MCC’s website.]
A pesar de décadas de ayuda extranjera específica, ha sido difícil para Haití lograr avances significativos en la reducción de enfermedades infecciosas transmitidas por el agua o en la mejora de los servicios básicos de agua, saneamiento e higiene (WASH). Si bien las estadísticas oficiales (OMS / UNICEF, 2017) informan que el 24% de las personas haitianas tienen acceso a letrinas u otros servicios sanitarios mejorados (similar al promedio mundial para los países de bajos ingresos), en la mayoría de las áreas rurales donde trabaja el CCM, menos del 5% de los hogares tienen letrinas, la defecación al aire libre es común, el lavado de manos con jabón es poco frecuente y las personas dependen de las fuentes de agua superficial no tratadas para beber y lavar. Esta combinación de desafíos ha conducido a tasas persistentemente altas de enfermedades infecciosas transmitidas por el agua (incluido el cólera), altas tasas de desnutrición y retraso del crecimiento y alta mortalidad. Según la Organización Mundial de la Salud (2016), el 41% de la carga total de enfermedad en Haití se debe a la mala infraestructura y prácticas de WASH (la decimoquinta más alta del mundo). Una de las innovaciones prometedoras en la programación WASH a nivel mundial ha sido ‘Saneamiento Total Liderado por la Comunidad’ (SANTOLIC). Este enfoque ha sido importado a Haití por los principales financiadores en los últimos años con un éxito mixto. Después del huracán Mateo en 2016, el CCM, junto con sus organizaciones asociadas locales en la región de Artibonite, puso a prueba una versión adaptada de SANTOLIC que ha sido extremadamente exitosa, lo que llevó a cero nuevos casos de cólera en el área de implementación en casi dos años desde que comenzó el proyecto (en comparación con a un estimado de 1,818 casos durante el período previo de 18 meses).
El SANTOLIC fue desarrollado en 2000 por Kamal Kar en la zona rural de Bangladesh. El enfoque fue una respuesta a décadas de fracaso en la programación de WASH, la cual solía suponer que los problemas de WASH podrían resolverse simplemente instalando infraestructura (letrinas, sistemas de agua, etc.) junto con educación de expertos no locales en temas de WASH. Con demasiada frecuencia, este enfoque condujo a un desperdicio extremo de recursos, a la subutilización / no utilización de letrinas e infraestructura de WASH, y a una mayor dependencia de los recursos y experiencia externos. SANTOLIC trabaja a nivel comunitario para facilitar un análisis local de los problemas de WASH que llevan a un compromiso de la comunidad de ponerle fin a la defecación al aire libre y un plan (a veces con subsidio externo) para desarrollar e instalar la infraestructura de saneamiento adecuada (letrinas, estaciones de lavado de manos, etc.) y hacer cumplir nuevas normas de comportamiento basadas en las prioridades de la comunidad. Cuando funciona, se ha demostrado que SANTOLIC genera la apropiación de la comunidad de los problemas y soluciones de WASH, es rentable desde la perspectiva de un donante / ONG, crea un cambio rápido en los resultados de salud y produce un cambio de comportamiento duradero a nivel comunitario. Estos hallazgos muy positivos de los primeros proyectos de SANTOLIC han dado como resultado que los principales grupos internacionales enfocados en la salud hayan promovido con gran entusiasmo el enfoque en los últimos 15 años.
Desafortunadamente, el SANTOLIC ha demostrado no ser la panacea que sus promotores esperaban. En muchos contextos, ha sido muy difícil de implementar y ha enfrentado una profunda resistencia cultural de las comunidades locales. Esta resistencia generalmente se produce por la forma en que los facilitadores de SANTOLIC movilizan a las comunidades y utilizan el poder de las normas grupales para impulsar el cambio. Específicamente, el SANTOLIC se basa en fuertes emociones negativas, como culpa, disgusto, vergüenza y miedo para hacer “reaccionar” y mover a la acción a las comunidades para que erradiquen el comportamiento “malo” de la defecación al aire libre. En algunos casos documentados, esto ha incluido gritar insultos y humillar a los “infractores” por poner en peligro a la comunidad. Como lo explica el manual de SANTOLIC, el enfoque específicamente “conmociona, disgusta y avergüenza a las personas”, ya que esto se considera ser más efectivo que los mensajes de salud positivos o sin juicios (Kar 7). Este enfoque es controvertido y, en algunos contextos, no tiene carácter cultural. Además, en casos de extrema pobreza y reconstrucción inmediata posterior al desastre, las demandas de las personas locales de asumir la responsabilidad total de los costos de los cambios de WASH pueden ser poco realistas, desaceleran innecesariamente el ritmo del cambio y potencialmente humillan y marginan aún más a las más vulnerables que son las menos capaces de hacer las inversiones necesarias.
Haití es un buen ejemplo del fracaso del SANTOLIC en los últimos años, a pesar de los millones de dólares en recursos internacionales que respaldan el modelo. Desde 2010, la lista de organizaciones que promueven el SANTOLIC en Haití afecta a todos los actores principales, desde varios ministerios del gobierno haitiano, a organismos de las Naciones Unidas, a grandes organizaciones internacionales no gubernamentales. Sin embargo, la gran mayoría de estos esfuerzos han tenido resultados decepcionantes. Una evaluación de Plan International en 2015 encontró que solo el 8% de las comunidades lograron sus objetivos de ponerle fin a la defecación al aire libre y / o lograr un acceso casi universal a las letrinas. Una evaluación similar de UNICEF en la región Artibonite (la misma área en la que trabaja el CCM, que se describe a continuación) encontró solo un 15% de éxito en el logro de sus objetivos. Ambas evaluaciones observaron una fuerte resistencia de los líderes locales, funcionarios del gobierno local, trabajadores de salud locales y comunidades participantes al enfoque basado en la vergüenza y disgusto para motivar el cambio. Otras indicaron que, si bien los principales líderes gubernamentales y de organizaciones no gubernamentales en la capital de Haití, Puerto Príncipe, habían leído la literatura de SANTOLIC y habían firmado el enfoque, la implementación local fue débil y las comunidades se negaron a aplicar las normas negativas según lo que exige el modelo. Un equipo de evaluación de UNICEF en 2012 concluyó que “el aprendizaje clave aquí es que se requiere una comprensión más minuciosa de la motivación comunitaria e individual para implementar los programas SANTOLIC en el futuro [en Haití]. Aún no se ha identificado una solución a esta dificultad” (Plan Internacional Haití, 2012).
Después del huracán Mateo en 2016, el CCM comenzó una serie de proyectos piloto de WASH en el Departamento de Artibonite ubicado en el centro de Haití. Estos proyectos utilizaron muchos elementos de SANTOLIC, pero se basaron en la tradición cultural haitiana positiva de konbit (un equivalente aproximado a la tradición Amish de construir graneros) para crear un compromiso comunitario positivo e inclusivo en lugar de adoptar un enfoque negativo basado en la vergüenza. El enfoque en la programación de WASH fue impulsado por las propias comunidades, quienes identificaron la erradicación del cólera y otras enfermedades diarreicas mortales como su prioridad número uno para el acompañamiento del CCM. Se realizó un mapeo liderado por la comunidad para identificar las áreas de captación que maximizarían el impacto en los resultados de WASH seleccionados por la comunidad (en este caso, dar prioridad a las comunidades que viven cerca y cuesta arriba de las fuentes de agua comunitarias compartidas). Los vecinos se organizaron en grupos de 10 a 15 para contribuir con la mano de obra para la construcción de letrinas (cavando hoyos, transportando y recolectando materiales disponibles localmente como madera, agua, piedras y arena), lo que permitió que las familias con discapacidad, ancianos y monoparentales participaran plenamente. Los líderes locales, funcionarios gubernamentales y profesionales de la salud se ofrecieron como voluntarios para trabajar con el personal del CCM para facilitar las reuniones comunitarias sobre la construcción y mantenimiento de letrinas, protección de las fuente de agua, higiene, prevención de enfermedades e importancia de una participación completa de la comunidad en el proyecto. El CCM contribuyó con personal local para dirigir capacitaciones y realizar visitas a domicilio y subsidió la compra de algunos suministros de letrinas (cemento, techos metálicos y tuberías).
Esta fase del proyecto se expandió varias veces, ya que las comunidades vecinas solicitaron participar después de ver la reducción de las tasas de infección y el fuerte compromiso de la comunidad. Observando el éxito de este trabajo, un proyecto de seguimiento que funciona a nivel de la comuna (equivalente a un condado en los Estados Unidos) reunió a voluntarios de los hospitales locales, la autoridad de agua local, el departamento de salud pública, todas las escuelas primarias locales, los comités locales de respuesta a desastres y el gobierno local para implementar una versión a mayor escala de este trabajo. Esta segunda fase del proyecto utilizó un enfoque similar a los proyectos anteriores, pero también incluyó obtener el apoyo voluntario de las 213 escuelas primarias de la comuna (que representan a 26,068 estudiantes) para instalar instalaciones de lavado de manos sanitarias y estaciones de agua potable filtrada y proporcionar educación recurrente al estudiantado sobre temas de WASH.
Si bien la causalidad directa es imposible de demostrar, las tasas de enfermedades infecciosas transmitidas por el agua, incluyendo el cólera, se han desplomado en la zona de captación del proyecto desde que comenzó esta intervención de WASH. En los 18 meses anteriores al inicio del proyecto, en esta área se registraron 1,818 casos de cólera. En los 18 meses siguientes a la implementación han sido cero. Al adaptar el enfoque de SANTOLIC al contexto local y escuchar las prioridades culturales locales de respeto, inclusión, participación positiva del grupo y solidaridad mutua, el proyecto logró un rápido éxito en lograr un cambio duradero, reunir un fuerte apoyo y participación de la comunidad, mantener los costos bajos y promover una mayor cohesión y cooperación de la comunidad. A medida que las organizaciones buscan implementar modelos de “mejores prácticas” como el SANTOLIC, la lección de Haití ha sido tomar en serio el contexto cultural y adaptarse cuidadosamente.
Paul Shetler Fast es coordinador de salud del CCM y vive en Puerto Príncipe, Haití.
Aprende Más
Kar, Kamal, and Robert Chambers. Handbook on Community-Led Total Sanitation. London: Institute of Development Studies, 2008.
Bongartz, Petra, Naomi Vernon and John Fox. Sustainable Sanitation for All: Experiences, Challenges, and Innovations. Rugby, Warwickshire, UK: Practical Action Publishing, 2016.
Plan International Haiti. Water, Sanitation and Hygiene in 60 schools and 60 Communities in the North‐East and South‐East Haiti: Narrative Report. Port au Prince, Haiti: Plan International, 2012.
World Health Organization (WHO). Global Health Observatory: Mortality and Burden of Disease from Water and Sanitation. Geneva, Switzerland, 2016.
WHO/UNICEF. JMP Progress on Drinking Water, Sanitation and Hygiene: 2017 Update and SDG Baseline. Available at https://data.unicef.org/topic/water-and-sanitation/sanitation/#data.
Intersections 